A contratação de um plano de saúde é, para muitos brasileiros, uma forma de garantir acesso rápido, eficiente e de qualidade aos serviços médicos. No entanto, mesmo após aderir a um plano, muitos usuários ainda enfrentam uma dúvida comum: “Afinal, o que exatamente meu plano cobre?”
Com a diversidade de operadoras, tipos de plano e redes credenciadas, entender a cobertura do plano de saúde pode parecer complicado à primeira vista. Saber exatamente quais procedimentos, exames, consultas e tratamentos estão incluídos é fundamental para evitar surpresas desagradáveis — principalmente em momentos de necessidade.
Neste artigo, vamos explicar como você pode descobrir a cobertura do seu plano de saúde, o que é o Rol de Procedimentos da ANS, como funcionam os diferentes tipos de cobertura (ambulatorial, hospitalar, obstétrica), e quais são seus direitos como consumidor.
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1. O que significa “cobertura” no plano de saúde?
Em termos simples, cobertura é o conjunto de serviços médicos e hospitalares aos quais o beneficiário tem direito dentro do plano de saúde contratado. Isso inclui consultas, exames, cirurgias, terapias, internações, atendimentos de emergência, entre outros.
Cada plano oferece uma cobertura específica, definida no contrato e baseada nos tipos de segmentação assistencial e rede credenciada. Por isso, é fundamental entender o que está incluso antes e depois da contratação.
2. Tipos de cobertura assistencial
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os principais tipos de cobertura que um plano pode oferecer. O consumidor pode contratar um ou mais desses tipos:
a) Ambulatorial
Inclui:
- Consultas médicas em consultórios ou clínicas
- Exames laboratoriais e de imagem
- Procedimentos ambulatoriais (como curativos, suturas)
- Pequenas cirurgias que não exigem internação
- Atendimento em pronto-socorro sem internação
Não inclui internações hospitalares.
b) Hospitalar (sem obstetrícia)
Inclui:
- Internações hospitalares
- Cirurgias
- Tratamentos hospitalares complexos
- UTI, sala de cirurgia, exames realizados durante a internação
Não inclui atendimento ambulatorial isolado (consultas e exames externos).
c) Hospitalar com obstetrícia
Inclui todos os itens da cobertura hospitalar comum, mais:
- Pré-natal
- Parto
- Internações relacionadas à gestação
- Cobertura ao recém-nascido por 30 dias
d) Plano referência
É um plano padronizado pela ANS que reúne cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, incluindo serviços de urgência e emergência.
e) Odontológico
Inclui procedimentos odontológicos como:
- Consultas com dentistas
- Limpezas, restaurações, extrações
- Exames e radiografias odontológicas
- Cirurgias orais simples
3. O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista obrigatória mínima de serviços que todos os planos de saúde regulamentados devem cobrir, conforme o tipo de plano contratado. Essa lista é atualizada periodicamente e considera avanços médicos, novas tecnologias e evidências científicas.
O rol contém:
- Consultas com diversas especialidades
- Exames de imagem e laboratoriais
- Cirurgias e procedimentos terapêuticos
- Medicamentos oncológicos
- Tratamentos para doenças crônicas (como diabetes, hipertensão, HIV)
- Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia)
- Parto, pré-natal e acompanhamento gestacional
É importante destacar que o rol da ANS não é mais considerado taxativo, mas sim exemplificativo. Isso significa que, em determinadas situações e mediante prescrição médica, é possível solicitar coberturas fora da lista, desde que exista respaldo técnico e científico.
4. Como saber a cobertura do meu plano de saúde?
A maneira mais segura de saber a cobertura do seu plano é consultando três fontes principais:
a) Contrato do plano
O contrato é o documento que especifica tudo o que está incluso na cobertura, a segmentação (ambulatorial, hospitalar, odontológica), se há coparticipação, os limites e a rede credenciada.
O contrato deve indicar:
- Tipo de plano (individual, coletivo empresarial, adesão)
- Abrangência (local, regional, nacional)
- Tipo de segmentação
- Exclusões de cobertura (o que não é coberto)
- Carências e prazos
Se você não tiver uma cópia, solicite à operadora ou ao corretor responsável.
b) Cartão do plano e número de registro na ANS
Com o número de registro na ANS, é possível consultar os dados diretamente no site da agência.
Como fazer:
- Acesse o site da ANS: www.ans.gov.br
- Vá até o menu “Planos de Saúde e Operadoras”
- Clique em “Consulta de Planos”
- Insira os dados do seu plano (operadora, número de registro ou CNPJ)
- Verifique a cobertura e outras informações
c) Central de atendimento da operadora
Toda operadora de plano de saúde é obrigada por lei a oferecer canais de atendimento ao consumidor. Por telefone, e-mail, aplicativo ou site, você pode:
- Solicitar a cobertura completa do plano
- Perguntar se um exame, cirurgia ou procedimento está incluso
- Pedir informações sobre a rede credenciada
Registre sempre o número de protocolo das chamadas e guarde os comprovantes das orientações recebidas.
5. O que NÃO é coberto pelos planos de saúde?
A ANS permite que algumas exclusões de cobertura sejam aplicadas pelas operadoras, desde que estejam claramente listadas no contrato.
Entre os itens geralmente não cobertos, estão:
- Cirurgias e tratamentos estéticos (exceto quando há indicação médica)
- Medicamentos importados não autorizados pela Anvisa
- Tratamentos experimentais ou alternativos sem comprovação científica
- Fornecimento de próteses estéticas
- Serviços de acompanhantes (salvo em casos garantidos por lei, como menores de 18 anos ou idosos)
- Consultas com profissionais não habilitados (como acupunturistas sem registro médico)
6. Como verificar a rede credenciada do meu plano?
Saber quais hospitais, clínicas e laboratórios fazem parte da sua rede credenciada é essencial, já que o plano só cobre atendimentos realizados em instituições parceiras.
Você pode verificar a rede por meio de:
- Site da operadora (geralmente há um campo “busca por rede credenciada”)
- Aplicativo do plano de saúde
- Central de atendimento
- Material informativo entregue na adesão (guia de serviços)
É importante observar se:
- A rede atende na sua cidade ou região
- Há especialistas disponíveis nas áreas de que você precisa
- Há hospitais de referência e prontos-socorros disponíveis 24h
Se um médico ou hospital não for credenciado, a operadora não tem obrigação de cobrir o custo — salvo em situações de urgência e emergência fora da área de cobertura.
7. O que fazer se o plano negar cobertura?
A negativa de cobertura por parte do plano de saúde é uma das reclamações mais frequentes dos consumidores. No entanto, a operadora só pode recusar atendimento se houver previsão contratual e embasamento legal.
Você deve:
- Solicitar por escrito a justificativa da negativa
- Registrar reclamação na ANS (pelo telefone 0800 701 9656 ou site)
- Buscar o Procon ou um advogado especializado em direito à saúde, se necessário
Caso o médico indique um procedimento fora do rol da ANS, mas com base em evidência clínica e protocolos internacionais, a Justiça pode obrigar o plano a custear o tratamento.
8. Diferença entre abrangência e cobertura
É comum confundir cobertura assistencial com abrangência geográfica. São conceitos distintos:
- Cobertura: o que o plano cobre (tipos de serviço, exames, tratamentos)
- Abrangência: onde o plano pode ser usado (municipal, regional, nacional, internacional)
Um plano pode oferecer cobertura ampla (hospitalar, ambulatorial, obstetrícia), mas ter abrangência limitada a uma cidade. Nesse caso, ele só cobre serviços dentro daquela área.
9. Planos antigos: vale a pena atualizar?
Se você contratou um plano de saúde antes de 1999, ele pode estar fora das normas da ANS e, por isso, ter coberturas restritas.
É possível migrar para um plano regulamentado ou solicitar adaptação contratual. A ANS oferece ferramentas para isso e, muitas vezes, a atualização traz vantagens:
- Inclusão de mais procedimentos
- Abrangência nacional
- Regulação mais rígida em favor do consumidor
10. Checklist: como saber a cobertura do meu plano
✔ Verifique o tipo de segmentação (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológico)
✔ Leia o contrato e o material informativo fornecido pela operadora
✔ Acesse o site da ANS para consultar o Rol de Procedimentos
✔ Ligue para a central de atendimento do plano e esclareça dúvidas
✔ Confira a rede credenciada e sua localização
✔ Guarde cópias de protocolos, contratos e comprovantes
✔ Em caso de negativa, exija explicações formais
✔ Registre reclamações em órgãos reguladores se necessário
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Conclusão
Saber exatamente qual é a cobertura do seu plano de saúde é um passo essencial para garantir seus direitos, evitar cobranças indevidas e assegurar acesso a serviços médicos quando você mais precisar.
A clareza sobre os procedimentos incluídos, as regras do contrato e a legislação da ANS permite que você utilize o plano com consciência e confiança. Em caso de dúvidas, nunca hesite em procurar a operadora, a ANS ou um profissional especializado.
Lembre-se: saúde é um direito, e a informação é o seu maior aliado para protegê-lo.