Contratar um plano de saúde é uma das principais formas de garantir acesso rápido e de qualidade aos serviços médicos, hospitalares e ambulatoriais. No entanto, muitos consumidores se deparam com um termo que pode causar dúvidas e frustrações: carência. Esse conceito está diretamente ligado ao tempo que o beneficiário precisa esperar para usufruir de determinados serviços após a contratação do plano.
Neste artigo, vamos explicar em detalhes o que é carência em plano de saúde, como ela funciona, quais são os prazos legais, as exceções previstas na legislação, e dicas para escolher um plano que atenda às suas necessidades, respeitando seus direitos como consumidor.
O que significa “carência” no plano de saúde?
A carência em um plano de saúde é o período que o beneficiário precisa esperar para ter acesso a determinados serviços após a assinatura do contrato. Durante esse tempo, mesmo estando em dia com o pagamento, o usuário ainda não poderá utilizar certos atendimentos, exames ou procedimentos.
Trata-se de uma prática legal e regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que busca equilibrar o contrato entre operadoras e consumidores, impedindo que pessoas ingressem em um plano apenas para realizar tratamentos de alto custo e, logo em seguida, cancelem o contrato.
Por que existe a carência?
A carência existe como uma forma de proteger a sustentabilidade financeira dos planos de saúde. Sem esse mecanismo, uma pessoa poderia, por exemplo, contratar um plano já sabendo que vai precisar de uma cirurgia cara em poucos dias. Isso geraria custos muito elevados para a operadora, podendo comprometer o equilíbrio econômico do serviço e aumentar os valores para todos os outros usuários.
Com a carência, as operadoras ganham um período mínimo de tempo para equilibrar receitas e despesas, garantindo o funcionamento do sistema de forma mais previsível.
Quais são os prazos máximos de carência permitidos por lei?
A ANS estabelece os prazos máximos de carência que podem ser exigidos pelas operadoras. Esses prazos são padronizados e não podem ser ultrapassados, embora o contrato possa prever prazos menores, a depender da negociação entre o cliente e a operadora.
Veja abaixo os prazos máximos permitidos:
- Urgência e emergência: 24 horas
- Consultas e exames simples: 30 dias
- Internações hospitalares (exceto urgência/emergência): 180 dias
- Parto a termo (normal ou cesariana, após o período gestacional completo): 300 dias
- Doenças e lesões preexistentes: 24 meses
O que são doenças e lesões preexistentes?
São aquelas que o beneficiário já sabia que possuía no momento da contratação do plano. Essa informação deve ser declarada no formulário de adesão ao plano de forma honesta.
Caso o beneficiário precise de tratamento relacionado a essas doenças durante os primeiros 24 meses, a operadora pode aplicar o que se chama de Cobertura Parcial Temporária (CPT), o que significa que o tratamento dessas condições pode ser limitado nesse período.
Urgência e emergência: o que está incluído nas 24 horas?
A ANS obriga que, após 24 horas da contratação do plano, o beneficiário já tenha acesso aos serviços de urgência e emergência. Isso inclui:
- Acidentes pessoais
- Complicações no processo gestacional
- Risco imediato de vida
- Doenças súbitas que requeiram atendimento imediato
No entanto, se a urgência estiver relacionada a uma doença preexistente, as regras da cobertura parcial temporária ainda podem ser aplicadas, restringindo a cobertura hospitalar por até 24 meses.
Posso mudar de plano sem cumprir nova carência?
Sim, em alguns casos específicos, é possível mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novos períodos de carência. Isso acontece por meio da portabilidade de carências, regulamentada pela ANS.
Para ter direito à portabilidade, o beneficiário precisa atender a alguns requisitos:
- Estar em dia com o pagamento das mensalidades.
- Ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano anterior, que normalmente é de dois anos (ou três anos, caso tenha feito portabilidade anteriormente com redução de cobertura).
- Migrar para um plano compatível, ou seja, que tenha faixa de preço e cobertura semelhantes.
- A operadora deve aceitar a proposta de portabilidade dentro dos prazos e critérios estipulados.
A portabilidade é um direito garantido e permite que o consumidor mude de plano (e até de operadora) sem prejuízo das carências já cumpridas.
Existe plano de saúde sem carência?
Não é comum, mas algumas operadoras podem abrir mão dos períodos de carência como estratégia de marketing, geralmente em situações específicas, como:
- Campanhas promocionais
- Adesão por meio de convênios empresariais
- Planos coletivos por adesão (vinculados a sindicatos ou associações)
Nestes casos, a isenção de carência deve estar prevista no contrato. É importante ler atentamente todas as cláusulas para garantir que não haverá surpresas futuras.
O que acontece se eu mentir sobre uma doença preexistente?
O formulário de adesão exige uma declaração de saúde, na qual o consumidor deve informar se possui alguma doença ou condição clínica conhecida. Mentir ou omitir informações pode trazer consequências legais e práticas.
Se for constatado, mesmo após a contratação, que o beneficiário sabia de sua condição e não a declarou, a operadora pode:
- Aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) mesmo após a contratação
- Em casos extremos, rescindir o contrato por má-fé
Portanto, a recomendação é ser sempre honesto durante a contratação. A ANS também prevê que, em caso de dúvidas sobre como preencher a declaração de saúde, o consumidor pode solicitar o auxílio de um médico indicado pela operadora, sem custos.
Como a carência afeta planos coletivos?
Os planos coletivos empresariais, geralmente oferecidos por meio de empregadores, podem ter regras diferentes quanto à carência. Se o empregado for incluído no plano até 30 dias após sua admissão, a carência pode ser dispensada. Fora desse prazo, a operadora pode aplicar os prazos previstos na legislação.
Em planos coletivos por adesão, que envolvem sindicatos, associações ou entidades de classe, as carências são aplicáveis conforme as regras do contrato, respeitando os limites máximos da ANS.
Dicas para contratar um plano com segurança
- Leia o contrato com atenção – Preste atenção especial às cláusulas de carência, cobertura e exclusões.
- Peça a tabela de prazos de carência – Isso deve estar disponível para todos os tipos de plano.
- Verifique se há cobertura regional ou nacional – E como isso pode afetar o acesso a serviços em diferentes localidades.
- Analise seu perfil de saúde – Pessoas com histórico de doenças ou necessidades frequentes devem considerar planos com menor carência ou cobertura mais ampla.
- Guarde toda a documentação – Propostas, formulários, comprovantes de pagamento e comunicações devem ser arquivados.
A judicialização de carências
Muitos beneficiários acabam recorrendo à Justiça para questionar prazos de carência, especialmente em casos de emergência médica ou tratamentos urgentes. Em várias decisões judiciais, os tribunais entendem que o direito à vida e à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais, especialmente quando há risco de morte ou agravamento de condição clínica.
No entanto, cada caso é analisado individualmente, e o ideal é sempre buscar um acordo direto com a operadora ou recorrer à mediação da ANS ou do Procon antes de entrar com ação judicial.
Conclusão
Entender o que é carência em plano de saúde é fundamental para fazer uma escolha consciente e evitar frustrações no momento em que se mais precisa de atendimento. A carência é um instrumento legal que protege tanto o consumidor quanto a operadora, mas seu funcionamento deve ser claro, transparente e respeitar os prazos determinados pela ANS.
Ao contratar um plano, o consumidor deve sempre se informar sobre os prazos de carência, verificar seus direitos e, sempre que possível, comparar diferentes opções no mercado. Em caso de dúvidas ou problemas, vale buscar orientação junto a órgãos de defesa do consumidor ou à própria ANS.
Mais do que uma formalidade contratual, compreender a carência é um passo essencial para garantir o acesso pleno à saúde de forma segura e planejada.