Se você está pensando em contratar um plano de saúde, ou já possui um, a palavra “carência” certamente já chamou sua atenção. Ela é um dos pontos mais importantes – e às vezes frustrantes – na relação entre o beneficiário e a operadora. Mas e se eu te disser que existem situações em que a carência no plano de saúde Amil 400 (ou em qualquer outro plano regulamentado) pode não se aplicar, ou ser significativamente reduzida?
Neste artigo, vamos desvendar em detalhes as regras de carência para o plano de saúde Amil 400 e, mais amplamente, para o universo dos planos de saúde no Brasil. Vamos explorar as condições em que a carência é dispensada, os prazos máximos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e como você pode se beneficiar dessas exceções para ter acesso rápido aos serviços de saúde.
O Que É Carência no Plano de Saúde?
Antes de falarmos sobre as exceções, é fundamental solidificar o entendimento sobre o que é carência. Em termos simples, carência é o período de tempo que você precisa esperar após a contratação e ativação do seu plano de saúde para poder utilizar determinados procedimentos, exames ou internações.
A carência existe para proteger as operadoras de saúde de usos indevidos. Sem ela, uma pessoa poderia contratar um plano apenas quando já soubesse que precisaria de um procedimento caro (uma cirurgia, por exemplo), realizar o procedimento e depois cancelar o plano, gerando um desequilíbrio financeiro para a operadora.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta o setor de planos de saúde no Brasil, estabelece prazos máximos de carência que as operadoras, incluindo a Amil, devem seguir. Esses prazos são os seguintes:
- 24 horas: Para urgência e emergência.
- 30 dias: Para consultas, exames simples e outros procedimentos ambulatoriais básicos.
- 180 dias: Para internações, cirurgias, exames complexos e procedimentos de alta complexidade.
- 300 dias: Para partos a termo (parto que ocorre a partir da 38ª semana de gestação).
- 24 meses (730 dias): Para Lesões ou Doenças Preexistentes (LCP) declaradas na contratação.
É crucial entender que esses são os prazos máximos. As operadoras podem oferecer prazos menores, mas nunca maiores do que os definidos pela ANS. O plano Amil 400, como qualquer outro plano regulamentado, segue esses limites.
O Plano Amil 400 e Suas Características
O Amil 400 é uma das opções de plano de saúde oferecidas pela Amil, geralmente posicionado como uma opção com bom custo-benefício. Ele oferece cobertura regional ou nacional (dependendo da contratação), com uma rede credenciada variada que inclui hospitais, clínicas e laboratórios.
Assim como outros planos, o Amil 400 está sujeito às regras de carência da ANS. No entanto, é importante notar que as condições para a isenção ou redução de carência se aplicam a todos os planos regulamentados, e o Amil 400 não é uma exceção a essas regras gerais.
As Situações em Que a Carência Pode Não Entrar na Amil 400 (e em Outros Planos)
Agora, vamos ao ponto principal: as condições em que a carência pode ser dispensada ou significativamente reduzida no seu plano Amil 400.
1. Portabilidade de Carências
Esta é, sem dúvida, a situação mais comum e benéfica para quem já tem um plano de saúde e deseja trocar para a Amil (ou para outra operadora) sem ter que cumprir novos prazos de carência.
A portabilidade de carências permite que você mude de plano (e até de operadora) levando consigo o tempo de carência já cumprido no plano anterior. Isso significa que, se você já cumpriu 180 dias de carência em um plano anterior, ao fazer a portabilidade para o Amil 400, não precisará cumprir novamente essa carência para os mesmos procedimentos.
Condições para a Portabilidade de Carências:
Para ter direito à portabilidade, algumas regras da ANS precisam ser atendidas:
- Plano de Origem Regulamentado: O seu plano atual (o plano de onde você está saindo) precisa ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei nº 9.656/98.
- Contrato Ativo: O contrato com a operadora de origem deve estar ativo.
- Adimplência: Você precisa estar em dia com o pagamento das mensalidades do plano de origem.
- Cumprimento de Prazos Mínimos de Permanência:
- Primeira portabilidade: É necessário ter cumprido no mínimo 2 anos de permanência no plano de origem.
- Portabilidade subsequente: É preciso ter cumprido no mínimo 1 ano de permanência no plano anterior.
- Exceção: Se você utilizou o plano de origem para parto a termo ou para alguma doença/lesão preexistente, o prazo mínimo de permanência para a primeira portabilidade é de 3 anos.
- Compatibilidade de Planos: O plano de destino (o Amil 400, neste caso) precisa ser compatível com o plano de origem. A ANS possui um guia de compatibilidade de planos que auxilia nessa verificação. Geralmente, planos da mesma segmentação (ambulatorial+hospitalar com ou sem obstetrícia), e com preço igual ou menor na faixa de preço da ANS, são considerados compatíveis.
- Solicitação dentro do Prazo: A solicitação de portabilidade deve ser feita dentro de um prazo específico:
- 60 dias antes a 60 dias depois do aniversário do contrato do plano de origem.
- 60 dias após o desligamento do benefício por rescisão ou morte do titular, em planos coletivos.
Como funciona na prática?
Se você atende a todos esses critérios, ao contratar o Amil 400, você não precisará cumprir as carências que já cumpriu no plano anterior. Por exemplo, se você já usou o plano anterior por mais de 180 dias, procedimentos como cirurgias e internações terão carência zero no Amil 400 (excluindo parto e LCP, se aplicáveis).
A solicitação de portabilidade é feita diretamente com a operadora de destino (Amil, neste caso). Eles terão um prazo para analisar e deferir ou indeferir a solicitação.
2. Contratação de Planos Coletivos (Empresariais e por Adesão) com Mais de 30 Vidas
Essa é uma das exceções mais significativas para a dispensa de carência e é muito comum em planos como o Amil 400, que são frequentemente comercializados para empresas.
Em planos coletivos com 30 ou mais beneficiários, seja empresarial ou por adesão, a operadora (Amil) não pode exigir o cumprimento de carência para nenhum procedimento, exceto para Doenças e Lesões Preexistentes (se houver).
Condições:
- Número Mínimo de Vidas: O contrato deve ser assinado para um grupo de 30 ou mais beneficiários.
- Vínculo com a Pessoa Jurídica: Os beneficiários devem ser funcionários da empresa ou membros da entidade de classe que contratou o plano, e seus dependentes.
- Entrada no Grupo até 30 dias da Assinatura do Contrato: Para que a carência seja zero para todos, a adesão ao plano deve ocorrer em até 30 dias da celebração do contrato (ou da sua vinculação à empresa/entidade). Se a adesão ocorrer após esse prazo inicial, a operadora poderá exigir o cumprimento das carências regulares.
Por que essa regra existe?
A ideia é que, em grandes grupos, o risco de “seleção adversa” (alguém que contrata o plano já sabendo que vai precisar de um procedimento) é mitigado pela diversidade dos beneficiários. Em um grupo grande, o fluxo de utilização tende a ser mais previsível.
Exemplo: Se sua empresa contrata um plano Amil 400 para 50 funcionários, e você entra para o plano dentro dos primeiros 30 dias após a assinatura do contrato, você terá acesso imediato a todos os procedimentos cobertos, sem cumprir carência (exceto LCP, se aplicável).
3. Aquisição de Empresa com Plano de Saúde (Movimentação Cadastral)
Quando uma empresa é adquirida por outra que já possui um plano de saúde, ou quando há uma fusão de empresas, os funcionários da empresa adquirida ou fundida podem ser incorporados ao plano de saúde da nova empresa.
Nesses casos, a ANS determina que os beneficiários migrem para o novo plano sem cumprimento de novas carências, desde que estivessem cobertos pelo plano anterior da empresa adquirida e a transição ocorra sem interrupção da cobertura.
4. Recém-Nascido Filho Natural ou Adotivo do Titular do Plano
Se o recém-nascido (filho natural ou adotivo) for incluído no plano de saúde da Amil 400 (ou qualquer outro plano regulamentado) em até 30 dias do nascimento ou da adoção, ele estará isento de qualquer tipo de carência.
Condição: Pelo menos um dos pais (titular do plano) deve ter cumprido as carências exigidas no seu próprio plano.
Exemplo: Se a mãe possui um plano Amil 400 há mais de 300 dias e o parto acontece, o bebê, ao ser incluído no plano em até 30 dias do nascimento, já terá cobertura total, inclusive para UTI neonatal ou qualquer procedimento necessário.
5. Emergência e Urgência Após 24 Horas
Embora não seja uma “isenção” total de carência, é fundamental destacar que a ANS estabelece um prazo máximo de 24 horas para a cobertura de atendimentos de urgência e emergência.
Isso significa que, após 24 horas da contratação do seu plano Amil 400, você já tem direito a atendimento hospitalar e ambulatorial em situações que caracterizem urgência (acidente pessoal, complicação na gestação) ou emergência (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis).
Importante: Essa cobertura é limitada ao essencial para preservar a vida ou evitar lesões irreparáveis. Se houver necessidade de internação ou cirurgia que ultrapasse a alta complexidade inicial, e o prazo de 180 dias ainda não tiver sido cumprido, pode haver restrições, a menos que se enquadre em uma das outras exceções.
6. Doenças e Lesões Preexistentes (LCP) – A Exceção à Isenção
Mesmo nas situações de isenção de carência mencionadas (como planos coletivos com mais de 30 vidas ou portabilidade), há uma única exceção importante: Doenças e Lesões Preexistentes (LCP).
LCP são aquelas doenças ou lesões que o beneficiário já sabia que tinha no momento da contratação do plano de saúde e que foram declaradas à operadora. Para essas condições específicas, a operadora pode aplicar uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) de até 24 meses (2 anos).
Durante o período de CPT, procedimentos de alta complexidade, cirurgias e internações relacionados àquela LCP podem não ser cobertos. Passados os 24 meses, a cobertura se torna integral.
Como funciona a CPT?
- Declaração de Saúde: Ao contratar o plano, você preenche uma Declaração de Saúde. Seja honesto e declare todas as doenças ou lesões que você já possui.
- Período de CPT: Se houver uma LCP declarada, a Amil pode aplicar a CPT de 24 meses.
- Alternativa: Em alguns casos, a operadora pode oferecer um Agravo, que é um valor adicional na mensalidade para ter cobertura imediata para a LCP, sem ter que cumprir a CPT. O agravo é uma opção, não uma obrigação.
Importante: A CPT e o Agravo só podem ser aplicados se a LCP for declarada na contratação. Se você não declarar e a operadora descobrir a preexistência depois, ela pode investigar o caso e, se comprovada a má-fé, pode até rescindir o contrato.
Como Fazer a Portabilidade de Carências para o Amil 400?
Se a portabilidade de carências é o seu caminho para não cumprir carência no Amil 400, siga estes passos:
- Verifique os Requisitos: Acesse o site da ANS (ans.gov.br) e use a ferramenta “Guia de Planos” para verificar se seu plano atual atende aos requisitos de permanência e compatibilidade com o Amil 400.
- Junte a Documentação: Você precisará de documentos como:
- Comprovante de pagamento dos últimos boletos do plano anterior.
- Comprovante de que o plano anterior está ativo (declaração da operadora ou extrato de utilização).
- Comprovante de que o plano anterior é regulamentado.
- Seus documentos pessoais (RG, CPF).
- Entre em Contato com a Amil: Procure um corretor de planos de saúde autorizado ou entre em contato diretamente com a Amil para iniciar o processo de contratação do Amil 400 com solicitação de portabilidade.
- Aguarde a Análise: A Amil terá um prazo para analisar sua solicitação e, se estiver tudo correto, seu plano será ativado sem o cumprimento das carências já cumpridas.
- Não Cancele o Plano Anterior Antes da Confirmação: Mantenha seu plano de saúde anterior ativo até ter a confirmação da Amil de que a portabilidade foi deferida e seu novo plano está ativo.
Dúvidas Comuns Sobre Carência na Amil 400
- O Amil 400 tem carência reduzida por padrão? Não. O Amil 400 segue os prazos máximos de carência estabelecidos pela ANS, a menos que se enquadre nas exceções para isenção ou redução (portabilidade, planos coletivos com mais de 30 vidas, etc.).
- Posso pagar para não ter carência no Amil 400? Apenas em casos de Doença ou Lesão Preexistente, a operadora pode oferecer o Agravo (um valor adicional na mensalidade) para cobrir a LCP imediatamente. Para as carências regulares, não há pagamento extra para “comprar” a isenção, a menos que você se encaixe nas regras de portabilidade ou grupos grandes.
- E se eu tiver uma urgência ou emergência e não tiver cumprido 24 horas de carência? Infelizmente, se a situação de urgência ou emergência ocorrer antes das 24 horas da ativação do plano, o atendimento não será coberto. É por isso que é crucial ter um plano de saúde ativo e se planejar com antecedência.
- Posso negociar a carência com a Amil? Para planos individuais, a negociação de carências não é permitida pela ANS, que estabelece os prazos máximos. Em planos coletivos, as regras de isenção por número de vidas já são pré-definidas.
- Se eu já tenho um plano de saúde Amil e mudo para o Amil 400, tenho que cumprir carência novamente? Depende. Se a mudança for dentro da própria Amil para um plano de categoria superior (upgrade), as carências já cumpridas no plano anterior são aproveitadas, e apenas as carências de procedimentos que não eram cobertos no plano anterior (ou de uma abrangência geográfica maior) podem ser exigidas. Se for uma mudança lateral ou para um plano de categoria inferior, geralmente não há novas carências, salvo exceções específicas.
A Importância de um Bom Corretor de Planos de Saúde
Navegar pelas regras de carência, portabilidade e tipos de planos pode ser complexo. Por isso, a figura de um corretor de planos de saúde qualificado e experiente é fundamental.
Um bom corretor poderá:
- Entender Suas Necessidades: Analisar seu perfil, seu histórico de saúde e o que você busca em um plano.
- Explicar as Regras de Carência: Detalhar como a carência funciona para o Amil 400 e para o seu caso específico.
- Verificar a Elegibilidade para Isenção: Ajudar a determinar se você se enquadra nas condições de portabilidade ou contratação em grupo.
- Auxiliar na Documentação: Orientar sobre os documentos necessários para a portabilidade ou contratação.
- Comparar Opções: Apresentar outras opções de planos da Amil ou de outras operadoras que possam atender melhor às suas necessidades e orçamento, sempre com foco nas carências.
Não subestime a importância de uma orientação profissional. Ela pode economizar tempo, dinheiro e evitar dores de cabeça futuras.
Conclusão: Planejamento é a Chave para a Carência Zero
O plano de saúde Amil 400, assim como todos os planos regulamentados pela ANS, possui regras de carência que devem ser cumpridas. No entanto, como vimos, há situações específicas em que a carência pode ser dispensada ou significativamente reduzida, permitindo um acesso mais rápido e sem entraves aos serviços de saúde.
A portabilidade de carências e a adesão a planos coletivos com mais de 30 vidas são as principais portas de entrada para a tão desejada carência zero (com a ressalva das LCPs). O planejamento é a palavra-chave. Se você já tem um plano, comece a pesquisar com antecedência. Se está entrando em uma empresa ou entidade, informe-se sobre o plano coletivo.
Com as informações corretas e um bom planejamento, você pode desfrutar dos benefícios do seu plano Amil 400 com muito mais tranquilidade, sabendo que, em caso de necessidade, a cobertura estará disponível sem longas esperas. Não deixe que a carência seja um mistério; entenda-a e use as regras a seu favor!